Zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji w niepublicznych placówkach ochrony zdrowia

W okresie obowiązywania wprowadzonej ustawą z dnia 29 czerwca 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 133, poz. 922) opłaty ryczałtowej wpłacanej na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia przez zakłady ubezpieczeń i Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, w prowadzonych przez Rzecznika Ubezpieczonych postępowaniach skargowych dotyczących odmowy pokrycia kosztów leczenia, zdarzył się przypadek, iż odmowa pokrycia kosztów leczenia została uzasadniana stwierdzeniem, że odszkodowanie zostało niejako wypłacone w ryczałcie odprowadzanym do NFZ.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego ogranicza się rozmiary obowiązku pokrycia „wszelkich kosztów" wymaganiem, aby ich żądanie było konieczne i celowe (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 16 stycznia 1981 r. (sygn. akt I CR 455/80, OSNC 1981, nr 10, poz. 193; z dnia 14 maja 1997 r. (sygn. akt II UKN 113/97, OSNP 1998, nr 5, poz. 163). Osoba domagająca się pokrycia tych kosztów powinna więc wykazać, że celowe jest stosowanie sposobów leczenia, zabiegów i środków niewchodzących w zakres leczenia uspołecznionego.

Orzecznictwo wskazuje więc, że należy się zwrot wydatków celowych, jednak ocena tej celowości w praktyce rodzić może wiele problemów ze względu na konieczność indywidualnego podejścia do tych roszczeń i tym samym brak możliwości zastosowania jednolitych kryteriów takiej oceny.

Na tle takiej wykładni rodzi się pytanie, czy oraz w jakim zakresie poszkodowany uprawniony do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia społecznego może uzyskać zwrot wydatków za leczenie w prywatnych placówkach medycznych.

Orzecznictwo nie odrzucając takiej możliwości, stara się doprecyzować okoliczności, w których powstałe w ten sposób wydatki mogą zostać przerzucone na barki osoby odpowiedzialnej za szkodę.

Jako instytucję typową wymienia się spowodowanie przez osobę odpowiedzialną za szkodę tego typu schorzenia, które może doprowadzić do śmierci lub nieodwracalnego kalectwa, zwłaszcza gdy stosowane przez znany komercyjny ośrodek leczniczy (znanego specjalistę) i stojące na wysokim poziomie metody leczenia stwarzają większą szansę na uzyskanie korzystnego efektu leczniczego[1].

Zdaniem A. Szpunara działalność publicznej służby zdrowia sprawiała, że koszty leczenia były stosunkowo skromne. Górnym pułapem odszkodowania z tytułu zwrotu kosztów leczenia nie może być zakres świadczeń objętych bezpłatną opieką lekarską w ramach ubezpieczenia społecznego.

Uzasadnione jest więc żądanie zwrotu wydatków na określone leki czy też wynikłych wskutek korzystania z usług w zakresie praktyki prywatnej lekarzy[2].

Warto w tym miejscu przywołać wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 listopada 1991 r. (sygn. akt III APr 75/91, OSA 1992, nr 6, poz. 38), w którym Sąd uznał, że prawa do żądania zwrotu bądź wyłożenia z góry kosztów leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że korzysta z uzupełnionego lecznictwa, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod lecznictwa, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego.

Sąd zwrócił tutaj uwagę, że skorzystanie z art. 444 § 1 k.c. nie może być powiązane z potencjalną możliwością skorzystania z usług publicznej służby zdrowia.